Mitgliederbeschwerden, Widersprüche und Beschwerden (A&G) gehören zu den anspruchsvollsten und sensibelsten Aufgaben, die Kostenträger bewältigen müssen. In einer stark regulierten Gesundheitsbranche kann die Bereitstellung von zeitnahen Lösungen für die Mitglieder unter Einhaltung der CMS-Richtlinien und Unternehmens-SLAs eine komplexe und arbeitsaufwendige Aufgabe sein.
In den meisten Szenarien führen die Nichteinhaltung von Vorschriften und das Fehlen von schnellen und korrekten Entscheidungen bei der Bearbeitung von Widersprüchen und Beschwerden innerhalb eines vorgegebenen Zeitrahmens zu erheblichen finanziellen Strafen. Die Herausforderung besteht darin, unvorhersehbare Arbeitslasten und unzusammenhängende Datenströme im Unternehmen zu bewältigen.
Hier müssen die Kostenträger schnell ein intelligentes, automatisiertes Widerspruchs- und Beschwerdemanagement einsetzen, das Einblicke und Überwachung in Echtzeit ermöglicht. Kostenträger, die sich differenzieren wollen, müssen mit der digitalisierten A&G-Verarbeitung den richtigen Schritt in Richtung Qualitätssteigerung und erfolgreiche CMS-Sterne-Bewertungen gehen. Das hilft dabei:
- Die Geschäftsergebnisse mit einer garantierten 8-12-prozentigen Steigerung der CMS-Sterne-Bewertung zu verbessern
- Eine 30-prozentige Senkung der Betriebskosten und eine höhere Effizienz durch die Umstellung auf eine KI-gestützte A&G-Plattform zu erreichen
- Die Zufriedenheit von Mitgliedern und Anbietern durch den Übergang zu einem intelligenten Widerspruchs-Workflow zu erhöhen
Die Herausforderungen im Beschwerde- und Widerspruchsgeschäft verstehen
Die Sterne-Bewertung beeinflusst die Entscheidungen des Kunden in einem wettbewerbsorientierten Markt und wirkt sich auf die Planauswahl eines Mitglieds aus. Schnellere Antwortzeiten, die durch Technologie ermöglicht werden, spielen für die Zufriedenheit der Kunden eine wichtige Rolle. Allerdings wird die technologische Modernisierung nicht einheitlich im gesamten Unternehmen umgesetzt. Dies führt zu ungleichen Kapazitäten, unterbrochenen Arbeitsabläufen und Datensilos. Heterogene Technologietransformation, zusammen mit ineffizienter Verarbeitung, führt zu Nichteinhaltung von Vorschriften.
Die Komplexität für Kostenträger im Gesundheitswesen erhöht sich durch mehrere Bundesgesetze und -vorschriften, die sich alle direkt auf die A&G-Verarbeitung auswirken:
- Audit & Appeals Fairness, Integrity and Reforms in Medicare Act (AFIRM)
- Patient Protection and Affordable Care Act (ACA)
- Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA)
- Social Security Act (SSA)
Die Geschäftsprozesse müssen auch Überprüfungen durch externe Stellen vorsehen. Die Kostenträger müssen die Ereignisdetails und Entscheidungen auf mehreren Ebenen verfolgen. Die A&G-Eskalationsmatrix:
- Beschwerdestufe 1: Organisatorische Neubewertung
- Beschwerdestufe 2: Unabhängige Prüfstelle (Independent Review Entity, IRE)
- Beschwerdestufe 3: Überprüfung durch den Verwaltungsrichter (Administrative Law Judge, ALJ)
- Beschwerdestufe 4: Medicare-Berufungsausschuss (Medicare Appeals Council, MAC)
- Beschwerdestufe 5: Gerichtliche Überprüfung durch das Bundesbezirksgericht
Leistungsindikatoren für das A&G-Geschäft
Prozesseffizienz
- Erweiterte vernetzte Arbeitsabläufe (HIPAA-konform)
- Einheitlicher Eingang für Beschwerden, Widersprüche, Reklamationen
- Intelligente Entscheidungsfindung mit wichtigen Betriebs-Dashboards und -Kennzahlen.
- SLA-gesteuerte Verfolgung, Weiterleitung und Beschleunigung von Fällen
Rechtzeitige Lösungen
- Möglichkeit der Echtzeit-Nachverfolgung von Fällen
- Effektive Verwaltung von SLAs
- Alarme und Benachrichtigungen zu Zielen und Fristen
- Vorlagengestützte einheitliche und zeitnahe ausgehende Kommunikation
Lösungsgenauigkeit
- Vorab-Validierung und Dublettenprüfung
- Richtige Daten zum richtigen Zeitpunkt für die Entscheidungsfindung
- Entscheidungsempfehlung basierend auf historischen Aufzeichnungen
- Zusätzliche Kontrollpunkte für fehleranfällige Bereiche
Erfüllung gesetzlicher Vorschriften
- Detaillierte Berichterstellung und Verfolgung von Schlüsselkennzahlen
- Konforme Prozesse zur Erstellung rechtskonformer Berichte
- Bereitschaft für regulatorische Audits
- Optimierte CMS-Universe-Berichte
Effiziente Prozesse durch modernste Technologien
Die auf Agilität ausgelegte A&G-Lösung mit intelligenten Technologien ermöglicht es Gesundheitsorganisationen, ihre Widerspruchs- und Beschwerdeprozesse schnell zu implementieren und zu modifizieren, um Probleme in Bezug auf Zeitplanung, Compliance, Genauigkeit und Effizienz zu lösen.
Erfahren Sie, wie Sie die wichtigsten Herausforderungen bei der Bearbeitung von Widersprüchen und Beschwerden angehen können und welche Lösungen dafür in Frage kommen, um den Weg für ein zukunftsweisendes integriertes Modell zu ebnen:
Steigerung der Mitglieder- und Anbieterzufriedenheit durch intelligente Technologien
Dem Schnelleren gehört die Zukunft. Da manuelle Prozesse und unvorhersehbare Arbeitslasten Unternehmen im Gesundheitswesen ausbremsen, müssen Kostenträger möglichst schnell ein intelligentes, automatisiertes Prozessmanagement für Erkenntnisse und Überwachung in Echtzeit einsetzen. Eine intelligente A&G-Lösung (Appeals and Grievances, dt. Widersprüche und Beschwerden) mit vereinfachtem Fallmanagement und automatisierter Aufgabenbearbeitung kann die Lösung von Fällen beschleunigen, Vertragsstrafen reduzieren und die Kundenbindung erhöhen.
Künstliche Intelligenz
Künstliche Intelligenz (KI), ergänzt durch Machine Learning (ML) für adaptive Modelle und Deep Learning für prädiktive Modelle, ist ein wichtiger technologischer Hebel, der dabei helfen kann, den A&G-Geschäftsprozess neu zu gestalten und erhebliche Einsparungen und Genauigkeit zu ermöglichen.
Natürliche Sprachverarbeitung (Natural Language Processing)
Ein erheblicher Teil der A&G-Daten basiert weitgehend auf physischen Dokumenten, die den manuellen Aufwand im A&G-Prozess erhöhen. Eines der Schlüsselsegmente der KI, die natürliche Sprachverarbeitung (NLP), kann dazu beitragen, den Fallaufnahmeprozess für A&G im Gesundheitswesen zu rationalisieren. So kann der Einsatz von NLP den Geschäftswert und die Automatisierung im Aufnahmebereich des A&G-Prozesses und darüber hinaus erheblich steigern, indem die eingehenden E-Mails, Chats oder Contact-Center-Eingaben verfolgt werden.
Robotergestützte Prozessautomatisierung
Die Robotik ist ein weiterer wichtiger technologischer Hebel, den Kostenträger nutzen, um die Übergangslücken der bestehenden Plattformen zu schließen. Im A&G-Gesundheitsbereich dient die Roboterautomatisierung als Übergangslösung, um Datenkonsistenz herzustellen.
Mobile Apps und Healthbots
Die Nutzung von mobilen Apps zur einfacheren Kommunikation auf Handheld-Geräten mit entsprechender Erweiterung durch Chatbots ist ein potenzieller Booster im A&G-Prozess. Für die Lösung der A&G-Probleme einer Kostenträgerorganisation haben Healthbots ein hohes Potenzial, die Kommunikation zwischen mehreren Parteien nahtlos zu gestalten.
Fazit: Verbessern Sie die Mitgliederzufriedenheit und Compliance durch eine digitalisierte A&G-Verarbeitung
Mit dem Aufkommen neuer Technologien ist die digitale Transformation nicht mehr nur eine Option, sondern eine Notwendigkeit für jeden Kostenträger im Gesundheitsbereich. Um angesichts des rasanten technologischen Fortschritts agil zu bleiben, müssen Kostenträger ihre Geschäftsabsichten sorgfältig bewerten und einschätzen, welche Automatisierungstechnologien für ihre spezifischen A&G-Geschäftsherausforderungen eingesetzt werden müssen.
Daher kann eine Lösung, die intuitive und geführte Workflows bietet, den Anwendern helfen, durch den komplexen Lebenszyklus eines Widerspruchs oder einer Beschwerde zu navigieren. Die Datenvalidierung und die Einbettung wichtiger Bereinigungsregeln als Teil von Fall-Workflows können für saubere Datenprüfungen und die Einreichung der Compliance sorgen. Führende KI-Modelle und prädiktive ML-Funktionen können dabei helfen, einen Bestand an dauerhaften, zufriedenen Mitgliedern aufzubauen.
Eine A&G-Lösung (Appeals and Grievances) mit vereinfachtem Fallmanagement, automatisierter Aufgabenbearbeitung und KI-basierten, angemessenen Klassifizierungen kann Kosten senken, Strafen minimieren und die Einhaltung gesetzlicher Vorschriften sicherstellen. Sie kann dabei helfen:
- Die Zeitvorgaben um 13% zu verbessern
- Die Genauigkeit um 33% zu erhöhen
- Die Produktivität um 66% zu steigern
Kostenträger sind gefordert, schnell ein intelligentes, automatisiertes Prozessmanagement für Echtzeit-Einblicke und -Überwachung einzuführen und archaische, unflexible Systeme, die sich finanziell negativ auswirken, zu beseitigen.
Alok Mandal
Vizepräsident, DPA Practice Lead für Gesundheitswesen und Biowissenschaften
Alok leitet bei Virtusa die Lösungsgruppe für digitale Prozessautomatisierung (DPA) im Bereich Gesundheitswesen und Biowissenschaften.
Er ist ein erfahrener Unternehmensarchitekt mit Fachwissen in der Entwicklung von Unternehmenslösungen, die DPA, BPM, CRM, Integrationskomponenten und Datenanalyse (einschließlich prädiktiver und adaptiver Modelle) umfassen. Er leitet wichtige DPA-Lösungsinitiativen, die im Einklang mit Branchentrends und Markteinführungsstrategien umgesetzt werden.
Anirvan Acharya
Stellvertretender Direktor, Bereichsleiter für Gesundheitswesen und Biowissenschaften
Anirvan leitet die Marktforschungs- und Wettbewerbsforschungsgruppe für das Segment Gesundheitswesen und Biowissenschaften bei Virtusa. Als Bereichsleiter treibt er mehrere wichtige Lösungsinitiativen im Gesundheitswesen in Zusammenarbeit mit Technologiegruppen voran, die Go-to-Market-Strategien für das Segment formulieren.
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